Segunda semana!
Esta consulta la vi varias veces en el consultorio y me parece que es un tema que está bueno para repasar. Si bien los pacientes eran distintos y tenían características particulares, el problema que los traía era el mismo.
S: paciente de 70 años, HTA medicado con enalapril y con diagnostico hace más de 5 años de hiperplasia prostatica benigna tratado con tamsulosina, consulta por dificultad para mantener el sueño durante la noche. No refiere problemas para iniciarlo. Al interrogatorio comenta que orina 2-3 veces durante la noche pero que eso existe desde el diagnóstico de HPB.
O: TA 130/90.
E: insomnio de mantenimiento
P Dx: derivación al urólogo.
P Tto: clonazepam 0,5 mg comenzar con 1/4 día y en todo caso aumentar a 1/2,
Se acuerdan que diferencias había entre el insomnio de conciliación y el de mantenimiento? Por qué creen que eligió esta droga y no otra? Es el tratamiento de primera línea? Y por último.. creen que su antecedente de hiperplasia prostatica benigna podría estar asociado? Que otras causas habría que descartar en este paciente?
Saludos!!
Hola mer!!! estuve leyendo sobre este tema porque no recordaba mucho.
ReplyDeleteEl insomnio de conciliacion se refiere a la dificultad que tiene el paciente para relajarse y comenzar el sueño, se asocia mas a trastornos de ansiedad, y el insomnio de mantenimiento es cuando el paciente tiene despertares a lo largo de la noche y por lo tanto no puede mantener el sueño.
Me parece que en este paciente se presentan varias dificultades... la primera es su probable HPB, ya que tiene una edad en donde es frecuente encontrarla. Considero que su pobre retención de orina se debe a esta y lo hace despertar y orinar muchas veces por la noche.
Me parece que en este caso no vale la pena indicar una higiene de sueño ya que el problema radica en su prostata. (igualmente lo pongo para que le den una leida)
1. Horarios regulares: despertarse y acostarse todos los días más o menos a la
misma hora. Los cambios constantes en los horarios de sueño aumentan la
probabilidad de que se generen dificultades graves y crónicas para dormir.
2. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir: temperatura
templada (alrededor de los 18 C), ausencia de ruidos y luz, colchón adecuado al gusto, etc.
3. Comer a horas regulares y evitar comidas copiosas cerca de la hora de
acostarse. Tampoco es conveniente irse a la cama con hambre. Tomar
algo ligero antes de acostarse, como un poco de leche tibia o un yogur, es
muy conveniente. Los productos lácteos contienen triptófano, que facilita
la inducción al sueño.
4. Limitar la ingesta de sustancias con efecto estimulante, como café, té o
cola, sobre todo a partir de las 17 horas. También es conveniente limitar el
consumo de alcohol, sobre todo por la noche; no es recomendable utilizar
el alcohol como hipnótico. Limitar o reducir el consumo de tabaco, ya que
la nicotina que contiene es una sustancia estimulante.
5. Permanecer en la cama entre siete y ocho horas: Reducir el tiempo de
permanencia en la cama mejora el sueño y, al contrario, permanecer en
la cama durante mucho tiempo puede producir un sueño fragmentado y
ligero. Irse a la cama solo cuando se tenga sueño
6. Evitar siestas largas durante el día y las situaciones que las propicien.
En casos concretos, se puede permitir una siesta después de comer, de
duración no superior a 30 minutos.
7. Realizar ejercicio físico de manera regular durante el día. El ejercicio debe
ser suave (como pasear, nadar o ir en bicicleta) durante al menos una
hora, con luz solar y siempre al menos tres horas antes de ir a dormir. Se
debe evitar realizar ejercicio por la noche por su efecto estimulante.
8. Evitar actividades excitantes en las horas previas a acostarse. No deben realizarse
en la cama actividades tales como ver la televisión, jugar con tabletas
u otros dispositivos móviles, hablar por teléfono, discutir, etc. Este punto
es importante, sobre todo en adolescentes(11). Nuestro cerebro necesita
asociar el dormitorio y la cama al dormir. Cuando en ese lugar se realizan
otro tipo de actividades el cerebro recibe un doble mensaje y se confunde.
9. Repetir cada noche una rutina de acciones que nos ayuden a prepararnos
mental y físicamente para ir a la cama. Lavarse los dientes, ponerse el
pijama, preparar la ropa del día siguiente, etcétera.
10. Practicar rutinas de relajación antes de acostarse puede contribuir a que
se duerma mejor. Practique una respiración lenta y relajada. Imagine
que su abdomen es un globo que se hincha lentamente y luego se
deshincha. Imagine que pasan las nubes y en cada una de ellas escribe
mentalmente una de sus preocupaciones para que se las lleve el viento.
Para la pregunta de los farmacos, encontre un cuadro que me parece que vale la pena compartirlo!
Las benzodiazepinas y sus análogos disminuyen el tiempo de
inicio del sueño y aumentan el tiempo total del mismo, asique considero que es por eso que le indico el clonazepam.
No se como pegar el cuadro!!!! http://www.ses.org.es/docs/guia-de-insomnio-2016.pdf ese es el link y esta en la pagina 60!
ReplyDeleteBien Mercedes que diferenciaste P de tratamiento y P diagnóstica!
ReplyDeleteInteresante las medidas que propone Candela sobre la "higiene del sueño"
Qué opinan sobre la indicación de benzodiacepinas? si tuvieran que elegir una, cúale sería y por qué?
Quizás se podría usar midazolam que tiene efecto más rápido y menor duración de acción que estaría mejor indicado en un insomnio de mantenimiento.
ReplyDeleteEstuve leyendo sobre las benzodiacepinas y mas allá de que sea un buena opción para estos trastornos, en pacientes de edad avanzada tienen algunas desventajas como por ejemplo: mayor riesgo de fracturas de cadera, agresividad, desinhibición, aparición de delirio, deterioro de memoria y cognición, DEPENDENCIA,... por lo tanto considero que si el urólogo puede solucionarle el problema, NO le indicaría la BZD.. comenzaría por la estrategia de higiene de sueño , y si no funciona emplearía los fármacos que contengan melatonina... Por supuesto que hay pacientes en los cuales necesitan estos fármacos y no hay otra opcion que indicarlos.
ReplyDeleteAl igual que Pili, usaria midazolam ya que tiene efecto mas rápido y una vida media de 1- 3hrs (la menor de todas).
Hola. Me genera curiosidad por qué eligen el midazolam? Lo vieron en alguna clase? en algún consultorio?
ReplyDeleteNo es una droga que sea utilizada con frecuencia en la práctica clínica